Formulaire de plainte – prix des médicaments brevetés vendus au Canada
Nom (Veuillez indiquer si vous représentez un groupe de personnes et, le cas échéant, veuillez aussi fournir les coordonnées du groupe.)
Coordonnées :
Adresse postale :
Adresse de courriel :
Téléphone :
Télécopieur :
Cellulaire :
Nom du produit médicamenteux :
Posologie :
DIN:
Entreprise pharmaceutique :
Prix du produit médicamenteux (non compris les honoraires du pharmacien) :
Date de l’achat :
Province où l’on a acheté le produit :
Renseignements supplémentaires :
Confidentialité et divulgation
Le CEPMB prend soin de veiller à la confidentialité d’une plainte déposée conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Toutefois, si l’objet d’une plainte fait l’objet d’une audience publique, il est possible que la plainte ne demeure pas tout à fait confidentielle.